​[演讲]天坛医院谢坚: 岛叶胶质瘤手术要注意哪四点 侧裂入路是基本方法｜第一届华夏神经外科论坛

神外前沿讯，4月15日，由中国医疗保健国际交流促进会主办、首都医科大学附属北京天坛医院承办的“中国医疗保健国际交流促进会神经外科分会成立大会暨第一届华夏神经外科论坛”在京举行。

北京天坛医院神经外科谢坚教授做学术报告《岛叶胶质瘤手术方式的选择》，以下为发言要点：

胶质瘤虽然进入了精准医疗时代，但是胶质瘤手术如何在保护功能的前提下最大程度的切除肿瘤，尤其是岛叶胶质瘤，对于我们神经外科医生来说，依然是一个挑战。

岛叶是德国学者在1809年首次命名描述的，岛叶功能复杂，可能与认知、内脏功能等有关，毗邻语言及运动区。岛叶胶质瘤位置深在，肿瘤全切除难度较大，Yasargil1992年首次报道经侧裂切除岛叶胶质瘤。

据文献报道，岛叶胶质瘤中低级别肿瘤占到了60-70%不等，在早期多呈膨胀性生长。Duffau统计，岛叶为幕上低级别胶质瘤等第二个好发部位，第一位额叶。癫痫多为患者的首发症状。

本组统计127例岛叶部位肿瘤患者，平均发病年龄在41.12岁，病理以低级别胶质瘤为多见，占到了65%左右。一般自然病史较长，病情发展缓慢，我组统计最长可达7年。癫痫为最常见症状，本组癫痫发病为71.7%。本组全切和近全切率达到了97.1%。

肿瘤残留的主要原因是，第一，肿瘤包绕大脑中动脉M1段，特别是外侧豆纹动脉，肿瘤全切除有难度；第二是对切除广度和深度的判断失误。

要想做好岛叶胶质瘤的手术，首先要对岛叶解剖有比较熟悉的了解。

第一，岛叶呈三角锥体，藏于大脑外侧裂前3／4段内，表面覆有岛盖功能区。

第二，岛叶有三条线，岛叶的基部，刀环状沟，是岛叶范围的标志，正常情况下环岛静脉有助于辨认。

第三，一条沟，就是大脑半球中央沟向前下方的斜行延续，将岛叶分成了前后两个部分。

第四，还有一个点，岛叶三角锥体的顶就是岛顶点，为岛叶最浅表部，距离侧裂蛛网膜约10mm。

第五，脑沟浅，岛叶表面的脑沟浅，大脑中动脉M2匍匐其中。

第六，U型纤维，将岛叶白质（最外囊）和岛盖白质连接起来。

大脑中动脉（MCA）匍匐在岛叶表面，其中要注意的是其中央支外侧豆纹动脉主要供血于内囊和底节神经团，还要就是大脑中动脉的M2段、M3段、M4段、M5段。

还要注意大脑中动脉的两个血管返折，一个是M2和M3段之间的返折，这个返折处于环岛沟内，第二个返折是M3段到M4段的返折。也正是这两个返折的存在，让我们在分开侧裂及扒开岛盖时，不应该也不会对大脑中动脉及其分支进行损伤。

岛叶的血液供应主要来自M2的岛叶动脉，特点时数量多，管径细。这也是岛叶胶质瘤手术困难的一个因素。

岛叶动脉按照长短分成3类，主要是短支，中长支和长支。另外，岛叶表面有一个M2为主要隔断，岛叶供血动脉参与的“动脉血管网”。我们实际上就是在这些血管网的隔断中进行手术，为我们的手术造成了非常大的困难。

岛叶有两套供血系统，岛叶（肿瘤）由岛叶动脉供血、底节及内囊由豆纹动脉供血。这两套供血系统的分界就是外囊。

岛叶胶质瘤在影像学上。正常情况下CT表现为低密度，MR为等密度，T1香底信号，T2像和Flair像呈高信号的一个占位。特点就是内缘平直征。

豆纹动脉一般不对肿瘤供血，大部分受到肿瘤的推挤，并有不同程度的包裹。此种情况，文献报道占66%。我们在国内首次用CTA检查证实了被推挤的情况。另外用DTI纤维束追踪技术检查来证实岛叶胶质瘤存在的时候，对运动神经纤维所造成的影响。我们体会，MRA检查对细小动脉的检查可能差一些。我们采取了多模态融合的技术，将DTI、CTA、MRI融合起来，来多方位多模态的现实肿瘤和运动血管的关系。

为了更好的做好岛叶胶质瘤的手术，国外同行对岛叶胶质瘤有了分型，分型的目标我理解就是描述肿瘤的侵袭范围，了解肿瘤和大脑中动脉的关系，估计可能发生的功能受损伤情况，决定手术方式。

我觉得比较实用的是日本的岛叶胶质瘤分型（Saito），其分型是基于环岛沟受侵犯的程度和肿瘤的生长方向。

将岛叶胶质瘤分为A型：纯岛叶胶质瘤；B型：额岛叶胶质瘤，肿瘤经前环岛沟及上环岛沟前部侵及眶回及额盖；C型：肿瘤经下环岛沟侵及颞盖；D型：肿瘤经上环岛沟后部侵及附近的额（顶）盖。

我们根据岛叶胶质瘤的分型，来决定手术的方式。现在的各种技术，包括术中B超、功能核磁共振、莹光显微镜、导航、电生理监测、唤醒麻醉、术中核磁等，都是要达到三个目的：识别肿瘤边界、保护功能、全切肿瘤。但是这些都是要建立在有一个娴熟的手术技术的基础之上。

在入路上，侧裂入路是基本入路。主要要求一个特殊的体位，仰卧位头向健侧旋转30-45度，拉伸头部并下垂20度，使颧突部处于最高点。

第一步是从岛顶点分开侧裂，关键是避免蛛网膜下腔出血。第二步就是准确辨认M2段，肿瘤表面丘陵状，M2易被肿瘤包裹，受刺激易痉挛变细，被误认为肿瘤的供血动脉。切除的过程主要从血管间隙内分块切除，要主动止血，避免被动止血，所谓被动止血就是肿瘤滋养血管容易从M2段根部撕裂，起初开始就要仔细寻找肿瘤的供血动脉，逐一电凝阻断。关于深度的控制，只要切除肿瘤和底节的供血。要尽早确认外侧豆纹动脉，网格内逐次切除，扩大切除范围直到环岛沟。总的来说外侧豆纹动脉和环岛沟和组织质地，决定了肿瘤的切除范围和深度。

总结一下：完成岛叶胶质瘤的切除，

第一，侧裂入路是基本方法，分离侧裂从“点”开始；

第二，保护好M2段，尽早寻找岛外侧豆纹动脉；

第三，肿瘤切除范围以“沟”为界；

第四，质地变化和供血情况是判断切除程度的金标准。

岛叶胶质瘤并发症很多，究其原因最重要的就是血管的损伤，其中豆纹动脉和M1段损伤会给病人造成不可逆的严重三偏征。

本文由《神外前沿》根据会议主办方提供的现场视频及图片整理而成，仅供学术交流之用，主办方授权发布，但本文未获得发言者审核修改，如有谬误请联系我们

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